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一、臨床一般資料（病種、病例總數和病例的選擇）：

二、臨床試驗方法：

三、所采用的統計方法及評價方法：

四、臨床評價標準：

五、臨床試驗結果：

六、臨床試驗中發現的不良事件和副作用及其處理情況：　

七、臨床試驗效果分析：　

八、臨床試驗結論：

九、適應癥、適用范圍、禁忌癥和注意事項：

十、存在問題及改進建議：

臨床試驗人員

職務

職稱

所在科室

簽 名

負責臨床試驗的醫療機構的臨床試驗管理部門意見：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）

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