【行業新聞】當代體外診斷行業問題及風險防范

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體外診斷行業作為備受資本市場青睞的新興產業，正在不斷通過技術創新顛覆人類健康觀念和生活方式。但是，近年來關于體外診斷行業發展所產生的問題和風險防范，也備受國內外學者的普遍關注。人們在享受著科學給生活帶來便利和益處的同時，也開始關注科學存在的風險及其對社會和人類健康的影響。文章通過對體外診斷行業中自身存在的問題，精準醫療局限性、基因診斷和過度診斷的風險，以及生命資本化對人類健康的影響進行深入地探討和反思。

【關鍵詞】體外診斷；風險防范；過度診斷；生命資本化

關于體外診斷（In Vitro Diagnostics, IVD），美國食品藥品監督管理局（FDA）對體外診斷的定義是指：對人體樣品進行收集、制備和對樣品進行檢測的試劑、儀器和系統，通過它們對疾病或人體其他狀態，包括人體健康狀況進行的診斷，為治愈、減輕、治療、預防疾病及其并發癥提供信息 [1]。

伴隨著體外診斷行業的快速發展，其問題和風險也逐漸顯現。體外診斷行業存在的問題及有關風險的思考，主要來自于醫學技術本身，也來自于產業發展的階段和程度。我們身處于消費時代，醫學化所帶來的問題難以完全避免，只有通過警示，監管和修正，才能防范體外診斷技術和行業偏離和被操控，最終回歸到本源健康的發展軌道上。

1  體外診斷的行業問題及探討        

中國體外診斷行業進入了規模化發展、科技創新、國家（行業）標準完善的過程，但同時很多問題也隨之發生，有些問題甚至成為產業發展的瓶頸。

體外診斷行業具有多樣性、復雜性、專業跨度大、發展和更新快的特點。產品涉及的范圍很廣，品種和種類繁多，既有化學產品、生化產品和生物制品，又有細胞類制劑、免疫類制劑和基因類產品等，這就給監管增加了難度。目前，國內行業監管體制不夠完善，科技創新能力滯后，體外診斷行業標準體系不夠健全等問題，阻礙了中國體外診斷行業有序健康地發展。

體外診斷行業中產生的一些凸顯問題歸納為以下幾個方面：一是創新能力滯后，同質化競爭激烈，關鍵技術仍依賴進口，阻礙企業規模化發展。二是市場監管不完善，質量存在安全隱患。部分企業存在生產、銷售未經注冊的體外診斷試劑和校準品、質控品的現象。或者在產品注冊證書過期失效后未辦理產品注冊證延續手續，違規非法操作。三是體外診斷試劑儲存、運輸條件不符合要求，不能保證冷鏈物流條件。四是行業標準不健全，各企業標準的不統一導致同樣一種標志物測定結果不同，各個醫療機構之間的很多項目的檢測結果不能互相承認，需要重復檢測[2]。尤其是新型的免疫診斷試劑和基因診斷試劑產品，部分產品沒有成熟的國家標準，造成了臨床申報審批時間長、資金投入大等問題。

2  體外診斷技術的局限性

2.1  精準醫療  

體外診斷正以“精準醫療”的新趨勢逐漸顯現。醫學的未來被認為應當且將成為“個體化的、可預測的和可預防的”[3]。目前，精準醫療的主要進展集中在癌癥治療領域，隨著人類對癌癥認識的不斷加深，精準醫療的必要性與迫切性已經得到了醫療界和各國政府的廣泛重視[4]。

然而，大多數的個性化療法的確可用于減緩腫瘤生長及一些罕見病的治療，但并不意味著同樣的模式可以復制用于其他疾病的治療，例如心臟病、糖尿病和肥胖癥等。對于一部分罕見病和其他單基因疾病，精準醫療也許可以做得很好。但對于大部分的常見病，精準醫療目前還發揮不了什么作用。一個更現實的問題是，目前的精準醫療方案過于昂貴。有研究者認為，精準醫療容易給患者一些不切實際的期望，且可能花費了很多但得不到想要的，可能在糖尿病、阿茨海默病等疾病的預防方面，過分強調精準醫療而忽視公共健康問題會有失偏頗。反對者對奧巴馬精準醫療項目經費分配公平性也持懷疑態度，甚至將該計劃比作醫療界的登月計劃，認為健康生活方式的保持可能要比獲取基因測序信息重要得多，且畢竟基因組信息只是個體數據信息的一方面，其他包括環境等信息也不能忽視。

對中國來說，中國醫療服務體系的變革還暫時無法滿足精準醫療的需求。中國的醫療服務體系主要是圍繞著公立三甲大醫院來展開的，在很多檢測上無法做到協同發展，資源的配置相當不均衡，醫生需要面對同樣的小病，造成了大量的資源浪費和效率低下，而對于尖端的個性化精準醫療難以有實質性的發展。

2.2 基因診斷

伴隨著人類第一張基因組測序圖的繪制完成，將診斷學帶入到基因診斷的全新時代。在科學技術進步，以及人類對自身健康需求提高的時代背景下，基因診斷的應用范圍和領域也更加廣闊，但其風險中的倫理、社會、法律等問題也成為了近年來人們熱議的話題。正如瑞士蘇黎世大學的生物醫學倫理研究所Roberto Andorno教授所寫：“許多基因診斷所涉及的風險往往與被檢測者的情感、社會或診斷結果所產生的經濟后果有關。人們可能會為自己的診斷結果而感到生氣,沮喪,焦慮和內疚。基因診斷的潛在負面影響將會導致越來越多人認同“不知情的權利”[5]。

對于大多數疾病來說，遺傳基因并不是決定性因素，環境因素和隨機事件因素對健康的影響通常會更大。但人們卻從來沒有像今天那樣關注基因診斷。在特殊人群的基因診斷中，包括產前對胎兒的遺傳性疾病和染色體檢測，癌癥的發病可能性等，這些疾病的發生往往是多個易感突變組合造成的，而不是單一突變的，診斷得出的結果也只是一個概率問題，但這給檢測者卻帶來了煩惱和痛苦，胎兒的父母就必須決定是否需要繼續妊娠，癌癥患病率高的人群是否需要接受藥物或手術治療。此外，隨著越來越多遺傳密碼破譯以及新一代測序等基因檢測技術的發展，將有更多胎兒信息可被檢測，如胎兒未來高風險疾病的發生概率、胎兒的智商、性格、高度等，父母在孩子出生前究竟應該知曉多少信息[6]。對于婚姻和就業等基因診斷項目，一些診斷結果是否損害了被檢測人的利益，其中背后的倫理等問題也是值得深思的。

目前，在中國“全基因組測序”已成產業，一些具備大數據和云計算等醫療機構開始雨后春筍搬的開展基因檢測項目。中國已擁有華大基因、諾禾致源、藥明康德、貝瑞和康等大型測序公司，也出現了大量專為個人提供基因測序服務的小型基因測序公司。2014年2月，國家食品藥品監管總局、國家衛生計生委聯合下發通知叫停基因測序，但沒過兩個月，又恢復重啟[7]。這“一停一放”現象反映了中國體外診斷行業中基因診斷項目的質量良莠不齊，管理難度大等特點。業內也不乏一些IVD公司收了錢卻向消費者提供了未經檢測的虛假報告。

此外，基因信息采集面臨個人信息安全壁壘。越來越普及的基因診斷和可穿戴設備，引起人們對于個人健康數據和隱私安全的擔憂。很多情況下，用戶尚未意識到自己的健康數據已經被監控。雖然一些公司對信息的匿名化處理多少會起到一些保護作用，但在某些情況下，通過計算分析和整合不同數據組等手段，足以識別個人身份或追蹤個人行為。美國醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）借“藍色按鈕倡議”提出了“病人是自身數據的所有者”的理念來保護病人的個人隱私[8]。

3  過度診斷的問題與風險防范

早期診斷成為了現代醫學中遵循的規律，通過提早診斷篩檢，而獲知是否患有糖尿病，青光眼，癌癥等。如《新英格蘭醫學雜志》發表的研究報告里聲稱，他們掌握了迄今為止最有力的證據，證明結腸鏡檢查有助于降低結腸癌的死亡風險。顯而易見，這些早檢查、早知道、早治療的預防方法與公眾的認知是一致的。

然而，近年來醫學界對早期診斷開始產生質疑。當代醫學正處于技術主體化與資本主體化及其交互作用的進程中，醫學在獲得先進技術裝備給人類帶來希望的同時,人們恐懼醫學的情緒卻與日俱增[9]。比如：提倡取消對健康男性進行前列腺癌篩檢，減少乳腺癌和宮頸癌篩檢次數的提議；對早期糖尿病患者過度檢查和治療表示擔憂；對所有兒童進行膽固醇篩檢的新規也遭遇了質疑。早期診斷會讓許多人無辜地卷入治療中，使他們被動地接受不必要的預約、檢查、藥物和手術。甚至一些接受治療者在篩查前并沒有感到身體不適。如同孕婦在接受各種產前檢查，額外的檢查只會增加醫生和孕婦的焦慮程度，盡管我們并不了解背后的機制——針對所有這些檢查對準媽媽們心理上造成的影響，目前相關的研究十分缺乏[10]。

當然，從科學角度看，診斷是非常重要的，早期診斷對健康人的篩查可能會挽救一部分人的生命。關鍵的問題在于癥狀出現前要多早介入，檢查的頻率是多少，問題的癥結在于過度診斷和過度治療。比如：好萊塢女演員安吉麗娜·朱莉因為攜帶一種危險基因BRCA1而選擇雙側乳房預防性切除術,以降低罹患癌癥的風險[11]。是否朱莉的行為符合當下的倫理評判標準，成為了過度診斷的經典案例被熱議。但為什么通過最先進的診斷技術仍然無法解決過度診斷的問題，我們從美國國家癌癥研究所的一次會議上，有一個演講的題目很好地濃縮了癌癥中基因多變的問題，即“5萬種腫瘤，4萬種畸變”[12]。說明癌癥中的遺傳信息可能太多變了，因此無法準確預測一種癌癥的未來。

早期診斷并不等同于早期預防。早期診斷往往與預防醫學混淆，預防醫學是被廣泛認可和推廣的好方法，但早期診斷，是否真的要進行早期干預和治療，以及尋求更多不必要的醫療服務，再加上患者的過度擔憂，自然會導致過度診斷的發生。正如韓啟德院士曾在他的文章中寫到，“要避免對癌癥早發現、早診斷、早治療的片面宣傳，消除公眾對癌癥的盲目恐懼和過度就醫習慣[13] ”。達特茅斯醫學院的資深教授H.吉爾伯特·韋爾奇所說：“早期診斷是一把雙刃劍。它確實有可能幫到一部分人，但總會有一個潛在的危險——過度診斷，也就是發現那些根本永遠都不會影響到我們的異常”[14]。

4  生命資源的資本化

體外診斷被業內形容為“正在崛起的朝陽產業”，尤其是隨著科技的進步和政策引導，行業內部發生了明顯分化，以體外診斷為代表的醫藥新興產業越來越受到資本市場的關注。

全球IVD領域的最重要特征就是頻頻收購兼并，國外體外診斷的巨頭們購買技術、并購和戰略聯盟。而在我國，IVD領域也已經產生了多起并購，創新技術和資本聯合，渠道、服務商和提供商聯合，行業上下游鏈條逐漸打通。收購和兼并正在中國體外診斷市場上如火如荼進行著。如：在2015年，迪安診斷收購愽圣生物，進軍優生遺傳檢測領域，聯手阿里健康加快推進平臺建設，2.64 億元收購北京執信55%股權；迪瑞醫療5.5 億并購寧波瑞源；紅杉資本領投美國加州的產前診斷公司Natera，欲和羅氏和Illumina等競爭[15]。從近些年大型的跨國并購等案例中顯現的一樣，其實巨頭等企業依靠資本市場的杠桿根本停不下來。

體外診斷行業中的分子診斷，特別在基因診斷和精準醫療上，需要投入高昂資金而且周期漫長，很多投資來自風險資本，這些商業企業也會盡力在股市上籌集資金，這樣的投資需要服從資本化的所有迫切需要，比如贏利的責任和對股東價值的要求。生物技術公司將研發實驗室和生產工業內在地聯系在一起，商業投資決定了生物醫學的方向、組織、問題和解決方法的效果。這樣，新的生命經濟正在對人類進行重塑。

作為體外診斷的生物技術行業，他們與科學和資本之間的關系已經發生了轉變。生命本身已經被迫服從新的經濟關系，因為生命力已經被分解為一系列截然不同的、互不相干的東西——它們可以被分離、限制、存儲、積累、流通和交換，被賦予了一種分離價值，被跨越時間、空間、物種、背景、企業進行買賣——服務于許多不同的目的[16]。

E.P.湯普森提出當代資本主義中出現了他所說的“生物醫學再生產方式”。尼古拉斯·羅斯認為差不多在每個地理區域，對生物經濟進行管理的方案都是以政治當局和承諾性資本主義之間的新聯盟為特征的。健康和財富具有的一種表面上高尚的聯系調動了國家政府和私人股本投入大量研究和發展預算資金，讓商業性醫療保健和健康管理行業的交易增長，讓制藥公司和生物技術公司的業務增長，讓風險資本和股東資本的流動增長[17]。高茲在《生態政治學》一書中深刻地批判了資本主義的醫療，認為資本主義的醫療是資本主義生產擴大化的新型領域，以追求商業利潤為目的，不僅不能讓人們正確保持健康反而會讓健康問題更加嚴重，而且破壞社會的正常運行[18]。英國安永會計師事務所2016年全球生物技術報告題目是《超越邊界：回歸現實》，指出在過去數年快速增長后，要回歸現實，回歸到理性的增長空間。避免過度的資本熱炒、增加新興技術的研發，或許只有這樣才為這一領域源源不斷注入發展的動力[19]。

體外診斷行業從進行預防到管理生命的轉變,以及在檢測中患者從被動到主動的角色轉變，新的醫療行動主義形式的出現，生命資本的興起的變化。這些現象都反應了生命資源資本化的趨勢正在日益凸顯。

5  結語

當今以體外診斷為代表的生物技術，的確為改善人類健康方面做出了巨大的貢獻，這些足以說明現代生物醫療行業的價值所在。但行業快速發展的同時，各種問題的顯現也引起人們的關注和擔憂。本文并不是對現代診斷行業的質問和指責，而是通過對行業本身、精準醫療、基因診斷、過度診斷、產業資本化等梳理，希望能夠在診斷推崇的今天，對已存在的問題或者可能未來會出現的問題，有著更全面冷靜地思考和審視。

作者：邢菁華

公共管理學博士，清華大學華商研究中心副主任，曾是北京大學哲學系宗教學系與北京大學醫學部聯合招收博士后研究員。

《醫學爭鳴》（原第四軍醫大學學）報創刊于1980年，由第四軍醫大學主管、主辦，樊代明院士主編。以反映發明與創新、否定與假說、探索與發現等前沿醫學思想，傳播醫學領域新觀點、新方法和新成就，服務醫學科學研究和我國衛生事業發展為宗旨。主要報道醫學學術方面的各種看法和觀點，注重理性的交鋒、實證的研討和冷靜的爭論。本刊是中國中文核心期刊。2010年獲全軍醫學期刊“創新獎”；2011、2013年被評為“RCCSE中國核心學術期刊（A）”

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